朱兰客座教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：协和医院妇产科副 主任，教授，博士数据分析生导 师长，附属医院妇产科分会扶 底学两组主任兼机要秘书

药物病患

雄激素 多用以围绝经期病患，病患月底经量多，经阴囊内膜病理检验除外恶性变后，流行病学上常用羧酸睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月底用量< 250 mg，以免男性化。该病患方案没太多数据分析和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮病患肌瘤适应将证为：患者值得注意，不愿切掉拳法的45岁以上病患，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善流行病学患者;月底经量多、随之而来贫血、因服用铁剂有不良反应将而又不愿输血，期盼通过药物病患使血红蛋白低水平经常性后再切掉拳法者;有切掉拳法高危因素或有切掉拳法禁忌证者;因病患本身某些原因期盼暂时或坚决不切掉拳法者。 米非司酮病患剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月底可使肌瘤压强增加30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴囊肌瘤的治果开展一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮病患3个月底。结果表明，病患两组病患月底经期失血量显著减多于，血色素低水平提高且阴囊肌瘤压强增加，但有阴囊内膜增生的不良反应将(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应将为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长期以来使用，以防用到抗糖皮质激素的不良反应将。格外注意的是，米非司酮在中国药品说明书上现今没对阴囊肌瘤病患的适应将证，故有医疗纠纷的隐患，在流行病学病患上应将慎重，要与病患充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，持续性与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”低水平，从而使肌瘤增加少于到病患的目的。病患阴囊肌瘤的适应将证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月底可使瘤体增加20%～77%，多建议应将用3个月底，瘤压强一般减多于35%～65%。GnRHa不良反应将主要为潮热、阵汗等低甲状腺素更年期患者，一般用到在应将用GnRHa后的4~8周，4个月底少于高峰;长期以来应将用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa病患超过3个月底者应将加用甲状腺素或雌孕激素联合的反向添加病患，使甲状腺素低水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2低水平少于30～45 ng/L)。反向添加病患时应将注意同时补充钙剂。 其他药物病患 还包括少于那唑、芳香化酶抑制剂、选择性甲状腺素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应将用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度催生核磁共振(HIFU) HIFU的整体分析方法 HIFU的病患是通过催生方式(换能器曲面催生，透镜催生或阵列催生)，将核磁共振源发出的声能量催生于人体两组织内某一点，产生一个声强较高的催生区里，经过核磁共振波与两组织细胞一定短时间的相互作用，破坏催生区里内的两组织细胞。催生区里内两组织的温度瞬间可少于65℃~100℃，使两组织用到凝固性坏死，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应将证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用以流行病学并缺乏大样本远期随访结果，故目前对切掉拳法适应将证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU病患阴囊肌瘤适应将证及禁忌证如下。 HIFU的适应将证：已完成不孕，但由于某些原因不愿切掉拳法并期盼移去阴囊，瘤体< 10 cm的肌外壁间肌瘤病患。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内阴囊肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有变化多端或阴囊>妊娠20周;④发炎随之而来;⑤核磁共振催生预定的靶区里与表皮东北方<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病患(因瘢痕可大量吸收核磁共振波，随之而来发散过热甚至灼伤表皮，影响HIFU催生效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的病患区里内，故不建议使用HIFU病患。低位腹部横切口可避开HIFU催生区里，故可使用HIFU病患)。 HIFU的相对禁忌证：①压强较大的后外壁肌瘤，易随之而来表皮及扶腔深部周围器官的损伤;②水肿下肌瘤，因易随之而来拳法后月底经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 病患时催生核磁共振的功率大小应将根据病患的情况开展个体化选择，避免病患时功率过大而发生两组织损伤。建议催生核磁共振距神经束的东北方>4 cm。为减多于烧伤病患区里表皮，拳法前要很好的备皮，拳法后可开展发散冷敷。拳法中需注意发散各向同性涂抹皮睽核磁共振振荡剂，不让留吸管。血尿主要是因腹腔受热水肿常因，HIFU病患时应将但会远离腹腔外壁，拳法后应将大量饮水，抗炎消肿病患，3~7 d可恢复经常性。，拳法后发炎及排液是由于拳法中损伤邻近阴囊内膜两组织或阴囊内膜下肌瘤病患后坏死断裂产生创面常因，故拳法中催生核磁共振应将定位准确，充分时拳法后可给与对症消肿病患，禁止房事至再多月底经结束。 阴囊颈动脉栓塞(UAE) UAE的整体指征 阴囊肌瘤栓塞拳法是近几年来拓展的一种阴囊肌瘤的泌尿系统病患方法。UAE病患分析方法为肌瘤结节对UAE后随之而来的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体增加甚至消逝。同时阴囊完整性因叶片反转成立而免受影响。UAE的整体指征为患者性阴囊肌瘤不需要移去不孕动态。UAE病患主要注意事项同HIFU，要放心显然恶变的阴囊肌瘤。其他禁忌证还包括随之而来的造影剂过敏、心肌不全及凝血异常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者较好，MRI等CT检验可帮助确诊腺肌症。并且由于UAE显然随之而来卵巢动态衰竭，拳法前、拳法后应将测定基石肝细胞刺激素(FSH)及甲状腺素低水平。 UAE的拳法后随访 UAE成功率少于为90%。，拳法后几周内月底经异常或肌瘤压迫患者即大大降低。通常肌瘤会持续性萎缩，少于峰短时间在拳法后3~6个月底，可探测的肌瘤萎缩有时会持续性1年。拳法后随访根据流行病学患者、核磁共振或MRI探测肌瘤大小。文献报道UAE拳法后3个月底、6个月底、1年、2年的患者大大降低率并列90%，92%，87%和100%;拳法后3个月底、2年的肌瘤压强增加并列29%和86%;以外肌瘤血供消逝，阴囊血运和微血管阻力无影响。 Naguib等一项阴囊肌瘤的位置与治果的回顾性数据分析挖掘出，水肿下肌瘤在3个月底和1年时压强减小最值得注意，而浆膜下肌瘤的增加比同上最不值得注意。UAE病患带波尔肌瘤也有良好结果，一项大规模单中心描述符数据分析报告29同上确诊的31枚带波尔肌瘤病患，经长期以来随诊(中位短时间33个月底)，阴囊及带波尔肌瘤压强分别减多于37%和33%，波尔直径少于减多于0.3 cm(13%)，少于带波尔肌瘤梗死区域少于87%，无并发症用到。 Ambat等将阴囊肌瘤病患随机分两组开展UAE病患和腹腔镜下阴囊微血管道岔切掉拳法。6个月底随访时挖掘出，病患在月底经量减多于，阴囊压强及单个肌瘤压强之外没显著性差异，但UAE两组的病患在病患后第1天的呼吸困难低分远高于腹腔镜两组(P=0.0002)。 所以UAE拳法后因阴囊急性缺血随之而来扶腔呼吸困难解决办法格外关注和处理。拳法后可即刻给与解热病患，如拳法后病患冲动解热泵(PCA)，非甾体类解热解热药(NSAIDs)对拳法后呼吸困难亦颇为有效。UAE拳法后用到随之而来并发症时显然需要诊疗行阴囊切掉拳法，虽然较多于发生，但对任何情况下不愿意切掉阴囊的病患都是UAE的禁忌证。 拳法后妊娠解决办法 拳法后以外病患可经常性妊娠。但近期数据分析显示，UAE拳法后较肌瘤去除拳法后产科并发症增多，更是是早产、自然流产、胚胎异常及产后发炎。因此对期盼不孕的病患仍建议常规肌瘤去除切掉拳法。也显然用到拳法后闭经、卵巢动态衰竭、拳法后需切掉阴囊及肌瘤患等解决办法，目前还缺多于长期以来的流行病学资料。因此必须严格轻率地开展此项病患技拳法，不断总结经验。 小结 阴囊肌瘤非切掉拳法病患有其适应将区域，与切掉拳法病患也就是说存在，需妇产科同道不断更新常识，为病患提供毫无疑问的病患。