化繁为简 | 食管裂孔疝及十二指肠食管反流腹腔镜下手术「七步法」

近年来，针灸牙科医生对冠状动脉裂圆孔穿圆孔（HH）及十二指指肠冠状动脉反流特质疾患（GERD）的认识越来越前提，越来越的患患给与附加该的动手脚术治疗法。然而，由于动手脚术治疗法高度参一比不齐，国际上的开展整形下动手脚术同时上竖来了许多并发症。

近期，广东省中医师协都会穿圆孔与鼓膜牙科中医师分都会冠状动脉裂圆孔穿圆孔和十二指指肠冠状动脉反流特质疾患专业学组发布了《冠状动脉裂圆孔穿圆孔及十二指指肠冠状动脉反流特质疾患整形下规范解构七劈动手脚术操作方律手脚册（2021版）》，该手脚册经过了大量针灸实践，系统特质数百个动手脚术视频，将操作方律高难度解构繁为简，使整个动手脚术在整形 遮住下能做到精确顺畅，最后阐释出来整形下规范解构动手脚术操作方律「七劈」。本文，我们顺便刚才整形下动手脚术「七劈」确实操作方律高难度要能。

一、「七劈」操作方律原则上

「七劈」仅对 HH 和 GERD 术操作方律的术式、方律来进行系统特质研究、系统阐释并提出一定的操作方律原则上。同时，在针竖中的，应该注重整整时序和术后冠状动脉十二指指肠城乡（EGJ）的生活空之间结构建筑设计。

二、「七劈」操作方律步骤和要能

「七劈」所突显的不仅是针竖和整整、生活空之间时序，更关键性的还是对操作方律动作分解，如何通过理解动手脚术原理，降至应该有的术后效用。

第一步：与布圆孔（建筑设计最佳整形视角及理论上右方左面手脚操作方律本质）

产妇采行 Trendelenburg 位，竖钉较一比，斜度 20 度右方左面，保证产妇人身安全，手脚肘微屈并运用于足下踏板同时还要缚以遵守上竖，以避免产妇在针竖中的消失下冷的不太可能。

产妇

布圆孔遵循整形操作方律的基本原则上，即镜子与屏幕圆形轴枢相符的原则上，合而为一刀牙科医生一般站立于患患臀部之之间来进行操作方律，而用者镜子者立于患患左面侧，私人秘书脚座落在患患右方侧，录影机放有患患竖侧或竖侧两 端。上台动手脚术护士座落在患患足下端。

动手脚术人员站位布局

由于动手脚术操作方律手脚部集中的于十二指指肠冠状动脉城乡 （EGJ），整形气平器布圆孔总体非常靠上，尤其是整形推论圆孔的位置在脐上 3~4 cm，以增加镜子杆与动手脚术视角的本质，从而获得更快的动手脚术视角画面。

由于验尸和关连，针竖中的肠十二指指肠脏的右方外叶必需较长整整托举以显露出来动手脚术野和 EGJ，因此，右方侧必需一专门从事的气平圆孔。此圆孔的位置左面上腹（北边剑实），其投影位置在肠十二指指肠突起紧贴肠十二指指肠圆肋骨左面侧。

托举肠十二指指肠右方外叶的气平圆孔

肠十二指指肠脏右方叶都会挡住动手脚术的来进行，必需来进行托举或悬吊。从专门从事的气平圆孔内托举可以曝露不同手脚部，从而满足下分离出来、气平等操作方律的必需。依据膀胱两手脚最佳织女星镜子操作方律原则上，即两手脚所用者器械最佳切线本质为45°~60°。

螺栓气平手脚部的为了让

原则上上采行五圆孔律：术者合而为一操作方律圆孔（左面手脚）在患 人右方侧锁骨中的该线平肋缘高度下2 cm（运用于12 mm气平器），术者的右方手脚合而为一操作方律圆孔在产妇左面侧锁骨中的该线平肋缘高度下 2 cm（5 mm），私人秘书脚操作方律圆孔座落在剑突下2 cm偏左面侧曝露肠十二指指肠右方叶（5 mm），另一私人秘书脚操作方律圆孔座落在右方侧缘前该线平推论圆孔，牵拉曝露（5 mm）。

第二步：勘察和确认不对 腰椎及类同型（不对穿圆孔，分同型及解决嵌顿问题）

鸟瞰膀胱真实情况，探究膀胱内不对其他特殊持续特质。接下来托挥动肠十二指指肠右方外叶，推论冠状动脉裂圆孔位置、 较小、不对腰椎。若存在腰椎以确实穿圆孔内容物、穿圆孔的分同型，更进一步审核冠状动脉上方尺寸与宽度。同时辨 认不对消解构道正因如此肠十二指指肠胆枝，充分时保护措施。

对于Ⅰ同型冷穿圆孔（也指轴向穿圆孔），由于和膀胱的关连，不太可能不易推论，可以通过改变腹气推论EGJ位置变解构和外面其组织结构建筑设计上变解构加以发现。

整形勘察，探究裂圆孔及穿圆孔内容持续特质

第三步：腹段冠状动脉基质（遮住下找出验尸隙）

在肠十二指指肠尾状叶（也指舌状叶）前面的小网膜几乎是透明的（无论产妇胖瘦），动手脚术就在此开始，切开透明窗，切开的顺时针与十二指指肠小弯平行，带入小网膜腺体，切开顺时针沿十二指指肠小弯向内左右 8 cm（请注意十二指指肠右方腹鼻音，勿手肘，切开应该在膀胱干及十二指指肠右方腹鼻音上端），然后附加该视轴即滑动射频，将 30 度镜子的斜面对准小网膜腺体内。带入小网膜腺体内切开网膜的顶，即都是的 Right Posterior Approach，也指为带入错误的左面后入路。

肠十二指指肠尾状叶小网膜的透明窗

因为在验尸上十二指指肠种属膀胱内位器官，腹段冠状动脉只是膀胱的之间位器官，从左面后入路切开小网膜腺体的顶后，就可带入冠状动脉后隙。此隙为疏松其组织，可通过鼻音镜子白纸摇动推开，就像尿道癌动手脚术找到尿道全系膜缝合一都为，须要带入一个“Holly plane”，即都是的“圣者直角”，做此动手脚术的“圣者直角即在此”。然后左面与右方都会师贯通，用一粉红色胶管（风湿尿管）越过，在 7 cm 右方左面大圆，粉红色胶管上扯一个大号Hemolock，完成膀胱冠状动脉的更进一步基质。

在此基础上，可以通过越过的红胶管作为抓 手脚，继续向右方、左面、上、下基质。分别从右方侧右侧分离出来至右方侧大肠脊髓脚（CD），显露出来右方侧大肠脊髓脚全部及冠状动脉裂圆孔的右方上缘。同都为，牵开冠状动脉分离出来左面侧大肠脊髓脚（CD）向内与右方上缘汇合处，将冠状动脉上方基质锁上左右6 cm，确实缝合或分离出来整个穿圆孔腺体，不做为重。主因的分离出来穿圆孔腺体与皮下其组织受损大于。

十二指指肠冠状动脉系膜右侧的圣者直角

在此操作过程中的，请注意保护措施消解构道前后的合而为一干。一般来说，迷走前枝辨别存在较少不一，而后枝比较粗，位置也比较固定，且与冠状动脉脊髓表面会有 0.5 cm 右方左面的最远不易受损，。保用者错误的层次，受损可控制在最小解构。

第四步：腹段冠状动脉的“向心解构”（腹段冠状动脉的膀胱解构）

腹段冠状动脉前提基质后，基本上腹段冠状动脉一般 可锁上尺寸为 6 cm 右方左面。辨别右方左面大肠脊髓脚（CD）， 测量较小推论 CD 不对脾脏腱解组含有，作为气平进 针偏远地区。

气平依据泌尿 CD 较小宽度，气平采行之停息或 8 字义气平，气平涂料先为采行不释放出的尼龙该线（如爱 惜邦？）或丝该线，原先冠状动脉裂圆孔较小左右2 cm。

什么是“向心解构”，向心解构妥善处理腹段冠状动脉这是 指指与腹股峡穿圆孔妥善处理精索正相反，精索配子腹鼻音壁 解构（Parietaligation）。“向心解构”是将边缘的 CD 气平 重新启动，冠状动脉裂圆孔方向移动中的心。

冠状动脉向心解构

为什么要“向心解构”？向心解构即将冠状动脉向大肠顺时针拆移，可使腹段冠状动脉完全放有膀胱中的，成膀胱 内位器官。使得冠状动脉上方 LES 完全曝露在膀胱气 力下，在膀胱内不但有助 LES 位置恢复，还有利 于LES功能。

必需请注意的是，冠状动脉裂圆孔的修复不像切开穿圆孔完全嵌入，而 CD 上端要留给冠状动脉附加该的生活空之间都能吞咽的食物通过。另外，由于大肠脊髓始终必需种属于群众运动中的的静止状态，必需突显运用于不应释放出覆有该线来进行腰椎的气平，阻绝止可释放出该线被释放出后而招致HH 的住院。

对于小的冠状动脉裂圆孔穿圆孔气平，可运用于不应释放出该线之停息气平，在以求气平到大肠脊髓脚的腱膜手脚部或分散的脊髓束之间进针。CD 是由横纹脊髓组成的，能否紧跟重新启动，在技术上若结构建筑设计上大必需基质彻底，覆有针之较宽须要逐步收窄，几乎很少不对律紧跟重新启动的持续特质。

第五步：确实运用于引片强解构（远大于 CD 之间的较小与结构建筑设计上）

这里突显的是此动手脚术不讲穿圆孔的“无结构建筑设计上”修 引，因为 HH 与 GERD 动手脚术与腹股峡穿圆孔不是一都为的 理念，HH 与 GERD 动手脚术着重是结构建筑设计修葺与功能的恢复。CD 及裂圆孔处是 气平修葺后的强解构 （Reinforcement），现阶段这种强解构是采行修引涂料来实现的。

现阶段，对于确实运用于涂料（引片），另有引起争议。并不认为，小的腰椎（小于 3 cm）或大肠脊髓脚脊髓纤维无明显萎缩，可以不运用于 引片；中的等较小（3 ~ 5 cm）以上的腰椎可以运用于引 片涂料，而对于较大的腰椎，即使勉强气平上，也还要运用于引片涂料强解构。请注意：引片强解构不用 “keyhole”方律，即引片中的尚有圆孔，冠状动脉从中的越过。

中用的冠状动脉裂圆孔腰椎修引引片

首先要确实涂料（引片）也是把双刃的剑，双刃剑就是指指涂料的不错误运用于也都会给产妇上竖来灾难。现阶段针灸上对于 CD 的强解构，较适 合的引片合而为一要分为两种类同型：可释放出的人类引片 （SIS 或扯细胞真皮基质）、兼具不锈钢的解构学合成阻绝复合引片。符合禁制运用于不具备阻绝复合的解构学合成引片。

第六步：构建抗反流结构建筑设计（选准错误位置， 卷曲宜于的）

构建抗反流结构建筑设计合而为一要就是在十二指指肠底来进行卷曲，怎都为卷曲才有功效，首先必需讲清楚阻碍功效的表达式：

①EGJ 冠状动脉的圆形，圆形大必需卷曲稍多些， 反之少些；

②冠状动脉带入十二指指肠本质，可以通过卷曲手脚部和折 多少来进行附加该本质；

③卷曲 360°或 270°还是 180°要根据确实产妇 的冠状动脉测酸、测气，在术前就有打算。

怎都为操作方律降至效用？

通过“背胸领上竖律”，即是冠状动脉带入十二指指肠的 EGJ，把手一个大粉红色的导管，即是“领上竖”，这时可在领上竖与后背部凹下，即卷曲的手脚部用针在右方左面将冠状动脉包绕覆有 合，卷曲在2 cm。前后不相符，右侧可以达2.5 cm， 右侧 1.5 cm，根据产妇的确实持续特质（冠状动脉的圆形、 术前的测酸测气、十二指指肠结构建筑设计上特质等）最终。

卷曲包绕后，如果用内镜子从十二指指肠内推论，卷曲抗反流效用如“Ω”都为的凸起。

①原始的 360 度（Nissen）十二指指肠底卷曲术后可产 生状外缘的方形花药膜，花药膜的合而为一体应该兼具与 内窥镜子椭圆对齐为“卷曲轴向等圆”都为式，并且花药 膜可紧包镜子手脚上。由于“背胸”的收窄领上竖动作使 得后峡较深，前峡较浅。白该线表示十二指指肠卷曲的须要 顺时针，正好座落在大肠脊髓下方，并指抛出垂直于内窥镜子并 平行于隔膜的顺时针。

Nissen 卷曲暗粉红色禅气平后，内镜子下圆形拉出“Ω”URL状

②270 度后的包绕（如 Toupet 十二指指肠底卷曲）术，也 可诱发花药膜。圆形“Ω”形，其唇缘稍厚，并且花药膜也 可极佳地紧贴在镜子手脚上。

Toupet 卷曲暗粉红色禅

③仅是 180 度的从前卷曲（如 Dor 十二指指肠底卷曲 术），也可诱发花药膜。其花药膜也是“Ω”同型，只是下 面角分得比较开，边缘对镜子身的包绕特质比前者更 一比，峡应该浅而已。

Dor 卷曲暗粉红色禅

第七步：洗手脚创面及重新启动气平圆孔（加重动手脚术的阻碍）

请注意是洗手脚创面，洗手脚彻底特质与产妇术后恢复有关。这一步的目地是在牙科动手脚术之后，消除、 推论不稳定的因素。 将产妇放平、推论冠状动脉不对冷动，能用生理海盐水洗手脚水解构阻绝复合引片；洗手脚必需大量生理海盐 水（1000 mL），推论创面不对渗血，洗手脚可以替换成手脚 术创面渗液，上竖走炎症因子，利于术后的较快住院。

参考资料：

周太成, 李明, 陈双. 冠状动脉裂圆孔穿圆孔的鼻音镜子修引规范解构操作方律七劈[J]. 中的国普通牙科Magazine, 2019, 28(10):6.